병리소견 in 항암화학요법

시험기간에 딴 짓하게 되는 것은 역사적인 진리인듯... 병리과에서 하는 업무인 조직학적 소견이 항암화학요법의 급여인정과 관련이 있는 것을 한 번 찾아보았다. 일하는 병원이 상급종합의료기관이니 만큼 악성종양에 대한 증례가 많기 마련이고, 보험 문제가 끼어 있어서 전화도 많이 받았다. 참고자료는 건강보험심사평가원의 공고 제2011-145호이며, Staging 은 기본 사항이라 생각해서 언급은 안할 것이다. :)

비소세포폐암>

“Bevacizumab(품명 : 아바스틴주)”은 비소세포폐암의 경우 <수술이 불가능한 진행성, 전이성 또는 재발성 비편평상피세포성 비소세포폐암에 1차요법제로 platinum계 약물을 기본으로 하는 화학요법제와 병용투여(고식적요법, palliative)>로 허가받은 비급여 약제로서, 병용허가를 받은 급여대상약제와의 병용요법을 실시하는 경우 허가사항 및 임상자료에 근거하여 아래와 같은 기준으로 투여하는 경우에 급여대상약제에 대하여 급여인정토록 함

"pemetrexed" 연번 29, 30의 투여대상은 식약청 허가사항에 따라 조직학적으로 비편평상피세포에 사용 시 요양급여를 인정함 (개정 제2009-3호:2009.7.1 시행, 개정 제2010-3호:2010.2.1 시행)

학생때까지는 선암종을 구별하는 것이 필요했다면, 요즘에는 비편평상피세포암이라는 것도 구별을 하는 것이 필요하다. 면역화학검사를 해도 항상 도움이 되는 것은 아니다.

식약청 허가사항인 <EGFR 활성 변이가 있는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암의 1차 치료> 에 사용 시 요양급여를 인정하며, 이때 급여 인정 투여대상은 조직학적으로 선암(adenocarcinoma)을 의미함 (신설 제2011-2호:2011.4.1 시행)

식약청 허가사항인 <백금계 약물을 기본으로 하는 1차 화학요법의 4주기 후 질병진행이 없는 국소 진행성 또는 전이성 비소세포폐암의 유지요법>에 사용 시 요양급여를 인정하며, 이때 급여인정 투여대상은 <EGFR wild type으로 1차 화학요법 투여 후 질병상태가 stable disease>인 환자임.

우리 병원에서 시행하는 기본적인 EGFR 돌연변이 검사는 direct sequencing 방법으로 시행하며, DNA를 추출한 후 4개의 exon 에서 forward 와 reverse 방향으로 염기서열을 읽는 방법으로 판독하고 있다. Direct sequencing 검사 방법의 특성상 low sensitivity 와 FFPE 조직의 특성으로 인한 DNA freamentation 이 판독에 어려움을 준다.  Seqeunce 를 분석해주는 프로그램이 있기는 하지만, noise 가 있으면 손으로 연필을 사용해가며 판독하는게 훨씬 빠르다.

EGFR 활성 변이에도 종류가 여러가지가 있는데, 그 중에서 primary resistance 와 secondary resistance 로 알려진 활성 변이에 대한 언급은 없다.

위암>

trastuzumab 관련하여 HER2 과발현 (IHC 3+ 또는 IHC 2+/FISH 양성)

식도암>

위에서 언급한 2군 항암제를 포함한 요법은 식도의 편평상피세포암(squamous cell carcinoma)에 사용 시 요양급여를 인정함 (개정 제2007-7호:2007.11.20 시행)

드물게 생기는 다른 조직학적 유형의 암에 대한 언급은 없음.

간담도암>

sorafenib 관련하여 수술 또는 국소치료주2가 불가능한 진행성 간세포성암 (HCC, hepatocellular carcinoma) 환자로 다음을 모두 만족하는 경우

보통 이런 상황에서는 생검을 통하여 판독을 해야하는데, HCC 인지 아닌지 어려운 증례들이 있기는 있음.

직결장암>

- 암세포의 분화도가 grade 3 또는 4 인 경우 (poor histologic grade)
- 종양주위 림프관이나 혈관내에 암 세포가 존재하는 경우 (peritumoral lymphovascular involvement)
- T3 병기 중 국소천공이 있는 경우 또는 절단면에 암세포가 미세하게 잔류하는 경우 (T3 lesions with localized perforation or close, indeterminate, or positive margins) (개정 제2009-2호:2009.6.1 시행)

grade 4 그러니깐 undifferentiated carcinoma 로 분류되는 경우는 굉장히 드물다.
LVI 는 꼼꼼히 봐야하는 부분.
국소 천공은 사실 수술 소견에서 의심하는게 더 좋을 것으로 생각됨. 조직을 취급하는 과정에서 인위적인 천공이 발생할 수도 있으니깐.

유방암>

- “goserelin”의 경우 허가사항 범위를 초과하여 프로게스테론 수용체 양성인 폐경기 전 및 주폐경기 여성의 조기 유방암의 보조요법으로 투여시에도 요양급여를 인정함
- trastuzumab 관련하여 HER2 과발현(IHC 3+ 또는 FISH 양성 또는 SISH 양성) 림프절 양성 또는 종양크기가 1cm을 초과하는 림프절 음성 유방암
- 호르몬 수용체(ER or PR) 양성

호르몬 수용체 검사에서 cut off 값이 없는 것을 보면 일반적인 기준에 따라서 판독하면 될 것으로 생각됨.
HER2 검사에서 위암과는 달리 SISH 가 추가되었음

난소암>

2군 항암제를 포함한 요법의 투여대상은 조직학적으로 상피성 난소암(epithelial cell carcinoma)을 의미함 (개정 제2006-3호:2006.1.9 시행)

가끔 이 문제때문에 전화를 받는데 carcinosarcoma 와 같은 질환에서는 어떻게 해야하는지...

신장암>

- pazopanib 관련하여 조직학적으로 투명세포암(clear cell carcinoma)을 의미함
- temsirolimus 관련하여 조직학적으로 비투명세포암(non-clear cell carcinoma) 또는 불량한 예후를 갖는 투명세포암(clear cell carcinoma)을 의미함
- everolimus 관련하여 직학적으로 투명세포암(clear cell carcinoma)을 의미함

clear cell type 과 non-clear cell type 의 구별이 필요함.
불량한 예후 인자에 병리학적인 소견은 없음.

두경부암>

조직학적으로는 편평상피세포암(squamous cell carcinoma), 미분화암 (undifferentiated carcinoma)

가끔씩 전화오는 것으로 nasopharynx 의 P/D carcinoma 가 문제임. 보험 문제로 전화 받은적이 있음.

연조직육종>
성인의 Kit (CD117) 양성인 위장관기줄종양 (GIST) 에서 risk 평가에 사용하는 기준이 제시하는 기관마다 약간씩 차이가 있다. 공단에서 사용하라고 되어 있는 기준표는 현재 병원에서 사용하고 있는 2010 NCCN 기준과는 약간 차이가 있으며, 장기에 따른 위험도 분류가 빠져 있다.

	Size	Mitotic count
Very low risk	< 2 cm	≤ 5/50 HPF
Low risk	2-5 cm	≤ 5/50 HPF
Intermediate risk	≤ 5 cm	6-10/50 HPF
	5-10 cm	≤ 5/50 HPF
High risk	> 5 cm	> 5/50 HPF
	> 10 cm	Any mitotic rate
	Any size	> 10/50 HPF